30세 이상 설문지 (2장)

□체성분( 유/무 , 완료)  □체력측정( 유/무 , 완료)

평생건강관리센터 문진표

이 름		전화번호	집
			휴대폰
처음검진자	주민등록번호 : (만 세)
2회이상검진자	주민등록번호 앞자리 : (성별 : □남 □여)
주 소	서울시 노원구 노원구 동일로 214길 32 성서대학교
※ 평생건강관리센터 일정 및 안내 문자(SMS) 수신에 동의하십니까? □ 예 □아니오

노원구민의 건강수명 연장을 위하여 노원구 보건소에서는

‘평생건강관리 센터’를 통해 체력측정 및 복부둘레, 혈당, 혈압, 중성지방, 좋은 콜레스테롤(HDL) 선별검사와

영양, 운동, 스트레스 등의 건강관리상담을 해드리고 있습니다.

건강관리서비스 내용을 충분히 이해하였으며, 참여에 동의합니다.

작성된 신상자료와 검사기록(검진혈액 등)은 검진, 통계, 상담 외 다른 용도로는 사용되지 않으며 비밀이 엄격하게 보장됨을 알려 드립니다.

2013  년     월     일

본   인 :                 (서명 또는 인)

※ 최근 6개월간 건강검진 또는 혈액검사 유(   ),무(    )

노 원 구 보 건 소 장

대사증후군판정

● 개인별 검사 결과 ●

신 장	체 중			복부둘레	혈 압			혈 당				콜레스테롤
								공복시			PP2	T C			T G	H D L			L D L
					/ ( )
㎝	㎏			㎝	치료여부( )			치료여부( )				치료여부( )
설문지 ( )			간호 ( )				영양 ( )			운동 ( )			스트레스 ( )				금연 ( )

기초설문지

Ⅰ. 이 환

1. 평소 귀하의 건강상태는 어떠신가요?   ① 매우 좋음    ② 좋음     ③ 보통     ④ 나쁨    ⑤ 매우 나쁨

2. 다음 중 의사로부터 진단을 받고 규칙적으로 약물을 복용 (1개월 20일 이상) 중인 질환이 있으면 (√)표 하십시오.

고혈압	당뇨병	고지혈증	뇌졸중(중풍)	심근경색	협심증	골관절염	류마티스성 관절염	폐결핵
(진단) (투약)	(진단) (투약)	(진단) (투약)	(진단) (투약)	(진단) (투약)	(진단) (투약)	(진단) (투약)	(진단) (투약)	(진단) (투약)
천식	갑상샘질환	우울증	아토피피부염	신부전	B형간염	C형간염	간경변증	암
(진단) (투약)	(진단) (투약)	(진단) (투약)	(진단) (투약)	(진단) (투약)	(진단) (투약)	(진단) (투약)	(진단) (투약)	(진단) (투약)

Ⅱ. 생활습관 개선의지

1. 귀하는 건강생활습관을 실천하고 있습니까?   ① 6개월 이내 실천 의도 없음   ② 6개월 이내 실천 예정       ③ 1개월 이내 실천 예정                  ④ 실천 중 (6개월 미만)            ⑤ 실천 중 (6개월 이상)

Ⅲ. 흡 연 (비흡연자인 경우 「음주」 문항으로 가세요)

1. 지금까지 피운 담배는 총 몇 갑입니까?   ① 5갑(100개비) 미만    ② 5갑(100개비) 이상    ③ 피운 적 없음

2. 처음으로 담배 한 대를 다 피운 시기는 언제입니까?   만(         )세

3. 현재 담배를 피우고 있습니까?

① 매일 피움 : 하루(    )개비         ②가끔 피움 : 1달 간 흡연 일수 (    )일/ 평균 흡연량 (    ) 개비

③ 과거에는 피웠으나 현재 피우지 않음 (금연 중) : 과거 흡연 기간 (     )년 / 하루 평균 흡연량 (    ) 개비

4. 최근 1년 동안 담배를 끊고자 하루(24시간) 이상 금연한 적이 있습니까?  ① 예   ② 아니오

5. 귀하는 금연을 실천하고 있습니까?       ① 6개월 이내 금연 의도 없음	② 6개월 이내 금연 예정

③ 1개월 이내 금연 예정           ④ 금연 중 (6개월 미만)                  ⑤ 금연 중 (6개월 이상)

Ⅳ. 음 주 (술을 안 마시면  「Ⅴ.정신건강」 문항으로 가세요)

1. 지금까지 살아오면서 1잔 이상의 술을 마신 적이 있습니까? (제사 때 음복 제외)

① 술을 마셔본 적 없음     ② 있음 : 처음 술 1잔을 모두 마신 시기는 언제입니까? 만(     )세

2-1. 술을 얼마나 자주 마십니까?

① 최근 1년간 전혀 마시지 않았다          ② 한 달에 1번 미만            ③ 한 달에 1번 정도

④ 한 달에 2-3번 정도                    ⑤ 일주일에 2-3번 정도          ⑥ 일주일에 4번 이상

2-2. 한 번에 술을 얼마나 드십니까? (술 종류에 상관없이 술잔으로 계산, 캔맥주=1.6잔)

① 1-2잔           ② 3-4잔          ③ 5-6잔          ④ 7-9잔          ⑤ 10잔 이상

2-3. 한 번의 술자리에서 다음의 음주량 이상으로 술을 마시는 횟수는 어느 정도 입니까?

<남자 : 소주 7잔( 또는 맥주 5캔 정도) 이상,     여자 : 소주 5잔 (또는 맥주 3캔 정도) 이상>

① 전혀 없다   ② 한 달에 1번 미만   ③ 한 달에 1번 정도   ④ 일주일에 1번 정도 마심   ⑤ 거의 매일

3. 절주를 실천하고 있습니까? (절주란: 남성 65세 이하 하루 2잔 이하, 남성 65세 이상 & 여성 하루 1잔 이하)

① 6개월 이내 절주 의도 없음	② 6개월 이내 절주 예정

③ 1개월 이내 절주 예정                ④ 절주 중 (6개월 미만)                  ⑤ 절주 중 (6개월 이상)

Ⅴ. 정신 건강 (스트레스를 느끼지 않으면 「Ⅵ.영양」 문항으로 가세요)

1. 하루에 보통 몇 시간 주무십니까? (        )시간

2. 평소 일상 생활 중에 스트레스를 어느 정도 느끼고 있습니까?

① 대단히 많이 느낀다     ② 많이 느끼는 편이다     ③ 조금 느끼는 편이다     ④ 거의 느끼지 않는다

3. 스트레스 측정 : 해당 칸에 √표 해 주십시오.	전혀없다 (1점)	간혹있다 (2점)	종종있다 (3점)	거의언제나 (4점)	언제나항상 (5점)
정신적•육체적으로 감당하기 힘든 어려움을 느낀 적이 있는가?
생활신념에 따라 살려고 애쓰다가 좌절을 느낀 적이 있는가?
처한 환경이 인간답게 사는데 부족하다고 느낀 적이 있는가?
미래에 대하여 불확실하게 느끼거나 불안해 안 적이 있는가?
할 일들이 너무 많아 중요한 일들을 잊은 적이 있는가?

4. 최근 1년간 연속 2주이상 일상 생활에 지장있을 정도로 슬프거나 절망감을 느낀 적이 있습니까?  ① 예	② 아니오

5. 최근 1년간 죽고 싶다는 생각을 해 본 적이 있습니까?

① 예   (실제로 자살 시도를 한 적이 있다 □ / 없다 □)         ② 아니오

6. 최근 1년간 정신적인 문제(스트레스)로 병원, 전화, 인터넷 등을 통해 상담 받아 본 적이 있습니까? ① 예 ② 아니오

Ⅵ. 영 양

1. 지난 일주일간 다음 식생활을 실천하였는지 √표 해 주십시오. (주5회 이상 실천 시 “예”)	예 (1점)	아니오(0점)
나는 곡류를 다양하게 먹고 전곡을 많이 먹습니다.(현미, 잡곡 등 도정하지 않은 곡식)
나는 여러 가지 색깔의 채소를 매끼 2가지 이상 먹습니다.
나는 다양한 제철과일을 매일 먹습니다.
나는 우유, 요구르트, 치즈와 같은 유제품을 매일 먹습니다.
나는 매일 세끼 식사를 규칙적으로 합니다.
나는 밥과 다양한 반찬으로 균형 잡힌 식생활을 합니다. (한식 위주 식사)
나는 짠 음식, 짠 국물을 적게 먹습니다.
나는 음식을 먹을 때 소금, 간장을 더 넣지 않습니다.
나는 고기를 먹을 때 기름을 떼어내고 먹습니다.
나는 튀긴 음식(전이나 부침 포함)을 적게 먹습니다.

2. 귀하는 바람직한 식생활(주 5회 이상 위의 항목들을 실천하는 것)을 실천하고 있습니까?

① 6개월 이내 실천 의도 없음         ② 6개월 이내 실천 예정

③ 1개월 이내 실천 예정              ④ 실천 중 (6개월 미만)                ⑤ 실천 중 (6개월 이상)

Ⅶ. 신체활동 및 운동

1. 매우 힘들거나 숨이 많이 가쁜 격렬한 신체활동을 10분 이상 한 날은 며칠입니까? : 보통 하루에 ( )시간 ( )분
달리기, 등산, 자전거, 수영, 축구, 농구, 줄넘기, 스쿼시, 테니스, 무거운 물건 나르기 등의 직업 활동 및 체육활동	전혀 안함	1일	2일	3일	4일	5일	6일	매일
2. 조금 힘들거나 숨이 약간 가쁜 중등도 신체활동을 10분 이상 한 날은 며칠입니까? : 보통 하루에 ( )시간 ( )분
천천히 하는 수영, 배구, 배드민턴, 탁구, 가벼운 물건 나르기 등의 작업 활동 및 체육 활동 (걷기 제외)	전혀 안함	1일	2일	3일	4일	5일	6일	매일
3. 최근 1주일 동안 한 번에 적어도 10분 이상 걸은 날은 며칠입니까? : 보통 하루에 ( )시간 ( )분
출퇴근, 등하교, 이동 및 운동을 위해 걷기	안함	1일	2일	3일	4일	5일	6일	매일

4. 귀하는 규칙적인 운동(주 5회 이상 격렬한 운동 20분 이상, 중등도 운동 30분 이상)을 실천하고 있습니까?

① 6개월 이내 실천 의도 없음	② 6개월 이내  실천 예정

③ 1개월 이내  실천 예정            ④ 실천 중 (6개월 미만)             ⑤ 실천 중 (6개월 이상)

Ⅷ. 비만 및 체중 조절

1. 현재 본인의 체형 어떻다고 생각합니까?

① 매우 마른 편        ② 약간 마른 편        ③ 보통        ④ 약간 비만        ⑤ 매우 비만

2. 최근 1년 전과 비교했을 때 몸무게의 변화가 있었습니까?

① 변화 없음 (3Kg 미만의 증가 및 감소)         ② (      )Kg 감소           ③ (      )Kg 증가

3-1. 최근 1년 동안 본인의 의지로 몸무게를 조절하려고 노력한 적이 있습니까?

① 줄이려고 노력     ② 유지하려고 노력     ③ 늘리려고 노력     ④ 몸무게 조절위해 노력해 본 적 없다

3-2. 최근 1년 동안 몸무게를 줄이거나 유지하기 위해 사용한 방법은 무엇인가요?

① 운동         ② 단식(24시간 이상)       ③ 섭취량 감소나 식단 조절           ④ 결식(식사를 거름)

⑤ 처방 없이 살 빼는 약 복용        ⑥ 의사 처방을 받아서 살 빼는 약 복용       ⑦ 한약 복용

⑧ 건강기능 식품       ⑨ 원 푸드 다이어트(한 가지 음식만 먹는 방법)        ⑩ 기타(               )

4. 귀하는 체중 감소(본인의 체중에서 약 5-10% 감소)를 실천하고 있습니까?

① 6개월 이내 실천 의도 없음	② 6개월 이내 실천 예정

③ 1개월 이내 실천 예정               ④ 실천 중 (6개월 미만)               ⑤ 실천 중 (6개월 이상)

Ⅸ. 일반적 특성

결혼 여부	① 기혼 ( ☞ ① 유배우자 ② 별거 ③ 사별 ④ 이혼 ) ② 미혼
건강보험 가입형태	① 직장건강보험 ② 지역건강보험 ③ 의료급여 1종 ④ 의료급여 2종 ⑤ 미 가입
학력	① 무학 ② 초등학교 졸업 ③ 중학교 졸업 ④ 고등학교 졸업 ⑤ 대학(전문대) 졸업 ⑥ 대학원이상
월 가구 소득 (가족의 1개월 총 수입)	① 100만원 미만 ② 100-199만원 ③ 200-299만원 ④ 300-399만원 ⑤ 400-499만원 ⑥ 500-599만원 ⑦ 600-699만원 ⑧ 700-799만원 ⑨ 800만원 이상